Diabetes: la paradoja de la tecnología moderna
Tomado del Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2011;89:90–91. doi:10.2471/BLT.11.040211
La diabetes de tipo 2 suele considerarse una «enfermedad de la civilización». En esta entrevista del Boletín, el Dr. Chris Feudtner defiende que la diabetes de tipo 2, que representa más del 90% de los casos de diabetes, es un producto de la tecnología moderna.
Cortesía de Chris Feudtner
El Dr. Chris Feudtner es profesor asistente de pediatría en la Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania (Estados Unidos de América). Como investigador se ha centrado en la epidemiología de las enfermedades crónicas complejas y las relaciones de los niños con la atención sanitaria, y en especial la atención hospitalaria, los cuidados paliativos, las situaciones terminales y el duelo. Se licenció en medicina y se doctoró en historia de la medicina en la Universidad de Pensilvania en 1995, y completó su residencia en pediatría en la Universidad de Washington en 1998. Ha publicado decenas de artículos y, en 2003, el libro Bittersweet: diabetes, insulin and the transformation of illness.
¿Por qué se ha convertido la diabetes en una gran amenaza para la salud mundial?
Respuesta: Los pacientes con diabetes de tipo 2 producen abundante insulina en un entorno que les permite ingerir más calorías que en cualquier otro momento de la historia y en el que tampoco hay grandes demandas físicas (caminar, montar en bicicleta, realizar trabajos físicos), sino una vida más bien sedentaria en la que se pasan el día sentados. Esta combinación de ingreso excesivo y escaso gasto de calorías lleva al aumento de peso y a la obesidad, desequilibrio que se está viendo en el mundo desarrollado desde los años treinta y ha producido un aumento rápido de la diabetes de tipo 2 en los años ochenta y noventa. Pero ahora la cantidad de alimentos hipercalóricos que están consumiendo muchas personas en el mundo en desarrollo también supera en mucho lo necesario, y la epidemia se está extendiendo.
¿En qué sentido es la diabetes de tipo 2 un producto de la tecnología y de nuestro estilo de vida?
R: Por ejemplo, las tecnologías utilizadas en la agricultura, la ganadería y el procesamiento de los alimentos permiten que las personas ingieran alimentos con más densidad calórica que en cualquier otro momento de la historia, y en cantidades mucho mayores. Hablamos incluso de alimentos que hasta hace poco no existían. En cambio, es realmente difícil encontrar quien consuma gran cantidad de alimentos tradicionales, como el arroz. A ello hay que añadir las tecnologías del transporte, que han hecho que la gente deje de caminar, y la sustitución del trabajo manual por el de las máquinas. Estas tecnologías han modificado la cantidad de energía consumida en las actividades cotidianas. En suma, la tecnología nos ha dado un exceso de calorías y ha reducido el gasto de energía. No es que yo proponga que nos convirtamos en luditas y volvamos a la agricultura de subsistencia y a ir caminando a todas partes, pero tenemos que hacer frente a las consecuencias de haber forzado nuestro metabolismo más allá de lo que es capaz de soportar.
¿Cuáles son los aspectos positivos de la tecnología?
R: Cuando se consume un cantidad excesiva de calorías se acaba necesitando otro tipo de tecnología para identificar a quienes padecen diabetes, lo cual no deja de ser paradójico. No obstante, esta tecnología es maravillosa y nos permite identificar muy rápidamente quienes corren el riesgo de sufrir diabetes aunque todavía no presenten síntomas, y empezar a tratarlos con medidas dietéticas o medicamentos orales.
¿No deberíamos centrarnos más en la prevención y no solo en el tratamiento una vez que la enfermedad ya se ha manifestado?
R: La mayoría de los medicamentos existentes son para tratar la diabetes una vez que ya se ha manifestado. No disponemos de los fármacos que nos gustaría tener para evitar que un trastorno metabólico inicialmente leve progrese hacia la diabetes.
¿Y eso por qué? ¿No hay incentivos para que las empresas que ya producen fármacos terapéuticos hagan fármacos profilácticos?
R: Varios incentivos empresariales dependen sin duda de que la gente tenga diabetes, es decir, del tratamiento más que de la prevención, pero esto puede cambiar. La historia de la epidemia de diabetes y de nuestra respuesta social es la historia de cómo las tecnologías han llevado a la gente a la diabetes: la tecnología ha generado más tecnología. ¿Es realmente así como queremos utilizar el enorme potencial de las ciencias médicas? Sin embargo, no es fácil salirse de esta aparentemente eterna dependencia de la tecnología. No creo que a la gente se le pueda pedir que viva de forma sencilla. La verdadera solución estará en contramedidas y políticas tecnológicas que compitan directamente con las tecnologías que han llevado nuestro metabolismo a esta situación, en tecnologías que reduzcan la densidad calórica de los alimentos y faciliten el gasto de calorías en actividades placenteras, en tecnologías que alienten las empresas a dirigir su modelo de negocios hacia la prevención.
¿Quiere eso decir que necesitamos productos alimentarios diferentes o nuevos impuestos sobre los ya existentes, como los que contienen mucho azúcar?
R: Sí. Deberíamos modificar nuestras políticas de impuestos y de subsidios a la agricultura y a la ganadería, de modo que se desincentivaran los productos muy procesados a base de cereales y se incentivara una mayor producción y comercialización de alimentos con menos densidad calórica que produzcan una mayor saciedad con una cantidad equivalente de calorías. Además tenemos que incentivar el desarrollo y la comercialización de tecnologías que, si me permite la metáfora, saquen a la gente del sofá. Y hay que hacerlo en el entorno tanto público como privado. ¿Se ha fijado en lo fácil que es encontrar el ascensor o la escalera mecánica en los edificios públicos y lo difícil que es encontrar la escalera? En casa, el televisor y la vida sedentaria están bien arraigados, pero se pueden tomar medidas. No digo que vayamos a poner en cada casa un videojuego «levántate y baila» (aunque podría ser una medida en la buena dirección), pero tenemos que estimular a la gente para que tenga una actividad física, aunque sea de bajo nivel, que al cabo de semanas, meses y años devuelva su balance calórico a un control metabólico estable. Para ello necesitaremos toda la creatividad y todas las astucias tecnológicas posibles.
¿Qué otras formas hay de poner en marcha incentivos adecuados?
R: También tenemos que facilitar la observancia de los tratamientos a largo plazo proporcionando más incentivos conductuales. En gran parte, lo que esperamos de los pacientes crónicos es que emprendan una senda aburrida y deprimente de autoasistencia. Si comprenden que va en su propio interés pueden ponerse en ello y responsabilizarse, pero no todo el mundo lo hace. Tenemos que crear formas de que la gente cumpla las recomendaciones con respecto a la dieta, el ejercicio y la medicación casi con el mismo placer con que se sientan en el sofá y comen algo mientras ven la televisión. Sin duda no es fácil, pero es el verdadero reto que tenemos que superar.
¿Puede darnos ejemplos de los que usted denomina «transmutación de la enfermedad» en el contexto de la diabetes?
R: La diabetes es un ejemplo de cómo la medicina moderna, a pesar de no curarlas, consigue modificar la progresión de muchas enfermedades y sus repercusiones en el paciente, convirtiéndolas de agudas en crónicas. Gran parte del tratamiento del cáncer se ha reestructurado de esta forma; la infección por el VIH es otro ejemplo. En estas enfermedades transmutadas, entre ellas la diabetes, las secuelas del tratamiento empiezan a volverse tan problemáticas como la enfermedad subyacente. Por ejemplo, algunos de los fármacos utilizados en el tratamiento de la diabetes de tipo 2 se han relacionado recientemente con un aumento del riesgo de ataque cardíaco. Sin pretender menospreciar los maravillosos beneficios de los medicamentos y la tecnología médica, hemos de ser conscientes de las posibles consecuencias paradójicas de la tecnología en nuestras vidas, y estar preparados para hacerles frente.
¿Cuándo empezamos a entender la diabetes?
R: La diabetes es una enfermedad reconocida hace más de dos milenios, cuando el médico griego Areteo observó la enorme producción de orina y la emaciación de estos pacientes. Hay descripciones aún más antiguas de una enfermedad caracterizada por una emaciación rápida que podría corresponder a la diabetes. A principios del siglo XIX se describió claramente la diabetes mellitus (sacarina), caracterizada por la presencia de azúcar en la orina, y se estableció que afectaba a dos grupos de edad bien diferenciados: los niños y los adultos de mediana edad. Ya en el siglo XX se comprendió que se trataba de dos problemas muy diferentes: en el primer caso, la llamada diabetes insulinodependiente, o de tipo 1, caracterizada por la ausencia o una gran falta de insulina, y en el segundo, la diabetes de tipo 2, caracterizada por la ausencia de respuesta a la insulina. El problema adquirió aún más importancia con el descubrimiento de la insulina en 1921, que muy pronto, en 1922, empezó a ser utilizada en el tratamiento del ser humano y que en 1923 ya estaba siendo producida masivamente como fármaco.
Chris Feudtner fue entrevistado con motivo de su asistencia como orador invitado a los seminarios de la Organización Mundial de la Salud sobre historia de la salud mundial. Los seminarios están disponibles en: http://www.who.int/globalhealth_histories/seminars/en/
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